납품실적 증명원

2011. 5. 19.

 

 

[별지 제1호]

 

납품실적 증명원

 

○ 입 찰 공 고 번 호 : 20 .

○ 품 명 :

○ 수 요 기 관 명 :

○ 입 찰 일 시 : 20 .

 

위 건 입찰과 관련하여 납품실적 자료를 신의성실의 원칙에 입각하여 붙임과 같이 작성하여 제출하오며, 만약 제출한 서류가 허위 또는 부정한 방법으로 작성(제출)된 사실이 확인될 경우에는 회계예규 및「국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법령」등 관련규정에 따라 부정당제재 등 그 어떠한 조달청의 처분에도 이의를 제기하지 않을 것임을 확약합니다.

20 . . .

 

입찰자 주 소 :

업 체 명 :

대표자명 : (인)

담당자 성명 :

담당자 전화번호 :

담당자 핸드폰 번호 :

 

 

붙임 : 1. 납품실적 집계표 1부 [‘별지2호’로 작성]

2. 물품납품(판매)실적증명원[‘별지3호’로 작성] 1부

단, 조달청과 계약하여 납품한 실적은 물품납품(판매)실적확인서 1부

[‘별지4호’로 작성]

3. 기타 첨부서류(계약서, 세금계산서, 거래명세서 등 증빙자료를 말하며, 이는 입찰공고서에 명기한 자료를 첨부하면 됨) 1부

 

조 달 청 장 귀하

 

[별지 제2호]

 

내자 입찰 ?납품실적 집계표?

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(부가가치세 포함)

 

순번	품 명	납품일자	납품기관	수량	금액(원)	비 고
1	○○○	2009.5.4	과학기술부	100	170,000,000
2
3
계

※ 입찰공고일 기준 최근 년간 납품실적만 인정함

 

 

[별지 제3호]

물품납품(판매) 실적증명원

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신 청 인

업 체 명

대 표 자

사 업 장 소 재 지

전 화 번 호

사업자등록번호

제 출 처

조달청

용 도

조달청 물품 입찰 납품실적증명서 제출용

업 태 구 분

제조 ( ), 공급 ( ), 기타 ( )

계약 및 납품내용

품 명

규 격

단위

계 약 내 용

납 품 내 용

계약번호 (계약일자)

수 량

금 액

납품요구번호 (납품일자)

수 량

금 액

( )

( )

( )

( )

품명 및 상세 규격보충설명

증명원 발급자 현 황

위의 사실을 증명합니다. 20 년 월 일

기 관 명 : (인) (전화번호 : )

주 소 : (Fax번호 : )

담당부서 :

담당자 :

※ <별지 제3호>에 대한 설명(안내) → 납품실적증명원은 다음 각 호에 따라 제출 및 처리한다.

1. 국내소재업체의 납품실적은 해당물품을 「중소기업진흥 및 제품구매촉진에 관한 법률」 제2조제8호의 공공기관(이하 "공공기관"이라 한다)에 납품한 실적 증명서(별지 제3호)로 제출하여야 한다. 다만, 공공기관 이외의 납품 실적은 원본이 확인된 해당물품의 계약서, 세금계산서, 거래명세표 등을 실적증명서(별지 제3호)에 첨부한 경우에 평가하고, 특히 필요한 경우 공급받는 자의 인감증명(법인 또는 개인)을 첨부한 거래사실확인서(별도양식)를 제출하게 할 수 있다.

2. 국외소재업체의 납품실적도 국내소재업체에 준하여 실적증명원(별지 제3호)을 제출하여야 한다. 다만, 공공기관 이외의 납품실적은 이를 공증하거나 해당국가의 상공회의소 또는 해당국가에 주재하는 대한민국 공관의 확인을 받은 경우에는 세금계산서 등 증빙자료 첨부를 생략할 수 있다.

3. 실적에 대한 입증책임은 제출자가 부담하며 입증의무 등을 다하지 아니하여 실적확인이 어려운 경우에는 당해 실적을 인정하지 아니한다.

4. 납품금액란은 기재 후 투명 접착테이프를 붙여 증명을 받아야 한다.

5. 만약, 관련자료들의 복사된 자료(사본)를 제출하는 경우에는 각 페이지마다 “사실과 상위없음”을 기재함은 물론 대표자가 날인하여야 하며, 필요시 그 확인을 위해 원본을 보완 제출하게 할 수 있다.

6. 조달청과 계약하여 ․납품한 실적은 본 증명원(별지 제3호 서식)를 대신하여 (별지 제4호) 서식으로 대체하여 제출할 수 있다. 다만, 필요시 계약서, 세금계산서, 거래명세서 등을 제출하게 할 수 있다.

 

 

[별지 제4호 ]

<조달청과 계약하여 납품한 실적만 해당>

발급번호 제

호

내자(계약/납품) 실적증명서

신 청 인

상 호

대 표 자

주 소

사 업 자 등록번호

전화번호

용 도

조달청 입찰 납품실적증명용

제 출 처

번호

년월일

품 명

수량

금 액(원)

납품일자

납 품 처

물 품 분류번호

물 품 식별번호

규 격

합 계 :

건

원

상기 신청인은 위와 같이 우리청과 (	계약/납품	)한 실적이 있음을 증명합니다.
년 월 일
조 달 청 장

담당부서
책 임 자
담 당 자
연 락 처

 

 

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